Fobias y trastorno de ansiedad en niños y adolescentes

Los miedos son comunes en las primeras etapas del desarrollo infantil y estan asociados a estímulos específicos, entre ellos la oscuridad, los animales, personas o la soledad; sin embargo es necesario entenderlos situacionalmente, Servera menciona que "los miedos forman parte del desarrollo normal del niños, son transitorios, van asociados a sus etapas evolutivas y tinen gran valor adaptativo" (2002, p. 146) 

Es necesario diferenciar entre fobias y ansiedad y para esto volveremos a referirnos                                    

 a lo dicho por Servera, quién afirma que "podríamos hablar de ansiedad cuando las senssaciones de miedo y malestar presentan alguna de estas caracteristicas:

•  Son anticipatorias a estimulos reales (miedo a volar en avión).
• A estímulos imaginarios ( Miedo al "hombre del saco") o bien
• Se asocian con situaciones difusas e inespecíficas.
• Existe la posibilidad de que los pensamientos de peligro, reactividad, fisiológica y el malestar no se asocien con nada específico"(2002, p.146).

 Algunos autores no hacen mayor distinción entre fobias y ansiedades sino que unifican ambos términos en un solo constructo entendido como "un complejo de reacción motora, subjetiva y fisiológica a amenzas reales o imaginarias" (Bados, 2005, p.43)

Po otra parte el DSM IV-TR clasifica los trastornos de ansiedad, los cuales se resumen a continuación con el fin de tener una perspectiva más amplia de los mismos:

Imagen 1. Clasificación de trastornos de ansiedad

 ¿Cómo se pueden manifestar los trastornos de ansiedad en la infancia?

Trastorno por ansiedad específica: 

Los sintomas aparecerán ante un objeto o situación claramente discernibles, ya sean animales, fenómenos de la naturaleza, maniobras médicas,situaciones, lugares, etcétera.
Esto generará un miedo intenso, persistente, que podrá manifestarse por crisis de angustia severa, con pérdida del autocontrol, desencadenando una serie de repuestas físicas que dan idea de la puesta en marcha del sistema de alarma, con manifestaciones neurovegetativas.
A este cuadro se le conoce también como “fobia específica”.
Un tipo de fobia específica importante en la edad escolar o liceal es la fobia escolar. Dado que la evitación (huida) es el mecanismo más frecuente en la niñez, el ausentismo escolar es uno de los riesgos de esta entidad. (Gold, 2006, p.36)

Trastorno por ansiedad de separación:

Es el trastorno de ansiedad de mayor prevalencia en la infancia.
El pensamiento CR aparecerá ante la separación del hogar o de las personas a las que el niño está afectivamente vinculado. Podrían experimentar pensamientos como “nunca más voy a ver a mis padres”, “me llevan al supermercado para abandonarme allí”, “se va a caer el avión que los lleva a...”, “me van a secuestrar”, etcétera.(Gold, 2006, p.36)
Estas manifestaciones ceden ante la comprobación de que sus ideas eran irracionales. Por ejemplo, al reencontrarse con sus padres a la salida de la escuela, o cuando hablan por teléfono con ellos.
Este alivio casi inmediato lleva a que el niño pueda ser subestimado en sus manifestaciones. Cuando a un niño con ansiedad de separación se lo lleva a la consulta pediátrica por este tipo de dolores y la conclusión es que “no tiene nada” o que “está llamando la atención”, puede desarrollar un problema adicional a su trastorno por ansiedad a saber: la pérdida de esperanza de poder ser ayudado. (Servera, 2002, p.161)
Esto puede aumentar su trastorno de base. El trastorno por ansiedad de separación es una de las causas
más importantes de rechazo escolar y debe diferenciarse de la fobia escolar, ya que su tratamiento es diferente.

Trastorno por ansiedad social:

El pensamiento CR aparecerá ante situaciones de exposición social. El sentimiento predominante es la    vergüenza excesiva, con conductas de evitación y rechazo a cualquier situación en la cual haya probabilidad de avergonzarse o ser humillado. Así, rechazan ir a fiestas o bailes donde no conocen a mucha gente, hablar en público, participar espontáneamente frente a la clase, etcétera.(Gold, 2006, p.36)

Por lo general son excesivamente tímidos, serios, con poco contacto visual directo.
Estas características
pueden complicar el relacionamiento adecuado con otros.
Este trastorno puede tener repercusión importante en el futuro ya que el niño no tratado desarrolla la evitación como mecanismo de defensa primordial y pierde oportunidades de crecimiento personal con sus pares, por miedo.
En nuestra época, la evitación está además reforzada por el uso de la computadora, los videojuegos, etcétera, que pueden generar la prescindencia “del otro” por parte del niño, o la tendencia a conformarse con los “cyber amigos” a través de la actividad del chat.
Hay un tipo particular de ansiedad social que se puede manifestar como mutismo selectivo.


Trastorno por ansiedad generalizada

El pensamiento CR aparecerá ante gran número de situaciones del presente, pasado o hechos por venir. El
niño está gran parte de su tiempo “preocupado por algo”. Son niños estresados crónicos.
Esto se acompaña con manifestaciones físicas de estrés: dolores (musculares, cefaleas, epigastralgias), fatigabilidad fácil, dificultad en concentrarse por momentos (quedan como suspendidos en sus pensamientos).
Puede haber repercusión en el sueño, ya sea en los aspectos cuantitativos (insomnio o hipersomnia), como cualitativos (pesadillas). Pueden presentarse como hiper responables. Sus padres o maestros los definen como muy maduros, “adultitos”.(Gold, 2006, p.36)
Sus pares a veces los rechazan porque sus códigos comunicacionales son diferentes. El nivel académico
puede ser excelente, pero a costa de un gran sacrificio ya que les cuesta dejar librado al azar los acontecimientos, por lo que “están condenados” a cumplir con todo lo indicado.
En nuestro país hemos realizado este diagnóstico en niños o adolescentes cuyos pares los definen como tragas. El motivo de consulta más frecuente en estos casos fue por dolores inexplicables o falla en la integración social con pares. (Servera, 2002, p.162)
La preocupación de estos niños o adolescentes se puede detectar en las preguntas que realizan, preocupados por el futuro, por las guerras, por la muerte, etcétera.
Tienen, como característica básica, rasgos obsesivos que se ven en el orden, la necesidad de controlar todo, la preocupación por la puntualidad y tendencia a necesitar certezas. 


Trastorno obsesivo compulsivo

El individuo no puede controlarlos pese a que los critica por ridículos o inaceptables (a veces moralmente inaceptables). Ante estos pensamientos se desarrollan actos repetitivos, muchas veces sin un sentido aparente,que también tienen el carácter de parásitos. Se llaman compulsiones o rituales. El carácter ritualista está dado porque detiene momentáneamente las ideas obsesivas, liberando al paciente de este  sufrimiento. (Caballo y Simon, 2002. p. 62) En los prepúbertos, especialmente los más pequeños aparecen las compulsiones (por ejemplo  lavarse las manos cada pocos minutos, verificar los cajones, ordenar constantemente la mochila del colegio, tocar los bordes de los objetos) sin una clara relación con las ideas obsesivas.
Muchos pacientes saben que estos síntomas son raros y se avergüenzan de tener estas actividades o pensamientos, por lo que tratan de ocultarlos. Muchos están convencidos de que si descubren sus pensamientos los tratarán de locos, por lo que el nivel de sufrimiento es muy grande. (Gold, 2006, p.35)


Trastorno por estrés postraumático

Los pensamientos CR aparecen ante la exposición o el recuerdo de un hecho vivido como traumático por el
niño. El paciente tiene frecuentemente recuerdos involuntarios del trauma por medio de ideas, imágenes emociones o pesadillas, tendiendo a evitar estímulos que le recuerden el trauma de varias maneras. Esto es, evitando ir a los lugares donde el trauma ocurrió, no hablar de lo ocurrido, inhibir actividades, emociones y pensamientos hasta el punto de sufrir períodos de disociación. (Caballo, 2002, p.102)
La exposición al recuerdo del trauma puede causar agitación, agresividad o pánico. Además puede haber repercusión en el sueño, en el sistema de alerta, con hipervigilancia o dificultad en concentrarse, irritabilidad, tristeza y respuesta exagerada a estímulos imprevistos. (Gold, 2006, p.36)Es el cuadro que aparece con frecuencia en el niño
maltratado o abusado sexualmente.

Trastorno por pánico

El pensamiento aparece de manera súbita con la idea de que “algo malo está por pasar en estos momentos” (“me estoy muriendo”, “me estoy enloqueciendo”) generando una crisis de angustia severa con todo el cortejo neurovegetativo que implica. Esto de por sí no define al trastorno de pánico. Es una crisis de pánico o angustia severa. Es una experiencia muy desagradable.(Gold, 2006, p.36)
El cuadro podrá aparecer en el futuro, en la medida que el pensamiento vuelve a aparecer pero esta vez
con la idea de que “lo malo que va a pasar” es que me va a volver el “ataque de pánico”. El miedo a tener ese miedo es lo que define el trastorno de pánico.
Dado que el paciente en algunos casos no puede estar en lugares donde se siente desprotegido (shopping, estadio, etcétera) se le define como trastorno de pánico con agorafobia. Cuando esto no sucede tenemos un trastorno de pánico sin agorafobia.(Gold, 2006, p.36)
Es un cuadro poco frecuente en la niñez. Muy frecuente en los jóvenes y adultos.

Intervención:

Tabla 2. Categorización de los tratamientos para los trastornos de ansiedad en la infancia.

Categoría de tratamiento	Técnicas incluidas	Descripción general
Desensibilización	Desensibilización imaginada Desensibilización in vivo Imágenes emotivas	Se induce un estado antagonista de la ansiedad que se va emparejando progresivamente a presentaciones o representaciones del estímulo temido
Exposición prolongada	Inundación Implosión Práctica reforzada Prevención de respuesta	Se lleva a cabo una exposición prolongada e intensa al estímulo temido hasta conseguir la remisión total o significativa en la respuesta de ansiedad
Modelado	Modelado en vivo Modelado simbólico Modelado encubierto Modelado participante	Se basa en la oportunidad de observar a otra persona interactuando apropiadamente con el estímulo temido
Manejo de contingencias	Moldeamiento Reforzamiento negativo Castigo negativo (tiempo fuera y costo de respuesta)	Se maneja un reforzador, administrándolo o reiterándolo, en función de si el sujeto interactúa o no con el estímulo temido
Autocontrol	Autodirección Autoinstrucciones Parada de pensamiento Relajación Inducida Imaginación	Se enseñan formas de afrontamiento y de control fisiológico ante la inminencia de una situación o un estado ansiógeno
´Tratamientos combinados	Escenificaciones emotivas Otras combinaciones	En el primer caso se incluyen… Pero otras múltiples posibilidades de combinación de técnicas han sido utilizadas.

Servera (2002, p.166)



Referencias:


Bados. A (2005). Fobias específicas. Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona. España.

 Caballo, V. E., & Simón, M. Á. (2007). Manual de Psicología Clínica Infantil y del Adolescente. Madrid: Psicología Pirámide.

DSM-IV-TR (2002). Manual diagnostico y estadístico de los trastorno mentales. MASSON,S.A

Gold, A. (2006). Trastornos de ansiedad en niños.Facultad de Medicina UDELAR. Uruguay.

Servera Barceló, M.(2002) Intervención en los trastornos del comportamiento infantil. Una perspectiva conductual de sistemas. Madrid. Pirámide